GREEN GOLD　アフィリエイト登録店申込フォーム

メールアドレス必須
お名前(姓・名)必須
生年月日必須 年 月 日
会社名任意
個人事業主の方は屋号を記入願います。
※法人で契約する場合もこちらに記載をお願い致します。
役職任意
郵便番号必須
都道府県必須
市区町村必須
番地等必須
建物名・部屋番号任意
電話番号任意
携帯電話番号必須
登録店の形式必須
※アフィリエイト登録店とは専用の申込URLから指定した金額でグリーンゴールドを販売する代理店のことです。
報酬支払い先口座必須
例
銀行名・支店　○○銀行○○支店　普通
口座番号　○○○○○○〇
口座名義　株式会社○○○○
※注意事項①必須
※アフィリエイト登録料金
登録料金：無料（登録日から1年間）
更新料金：1.1万円（税込）※1年間
（1年間に30gを10袋以上販売された方は更新料金を無料とさせて頂きます）
※注意事項②必須
申込フォームよりお申込み後に自動返信メールで登録完了のお知らせをお送りさせて頂いております。しばらくしてもメールが届かない場合は迷惑メールに入ってしまっているかメールアドレスが間違っている可能性があります。
もし迷惑メールにもない場合は下記アドレスまでご連絡をお願い致します。
ha@ligare-earth.com
紹介者名必須
※紹介者がいない場合は「なし」と記入してください。